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  • 郵便番号は7桁にする必要があります。

  • ・住所(都道府県)を選択して下さい。

  • ・住所(郡市区町村)を入力してください。

  • ・住所(番地)を入力してください。

  • ・自家用車保持の有無を選択してください。

  • ・固定電話は10桁、携帯電話は11桁でご入力ください。

  • ・携帯電話は11桁の数値でご入力ください。

  • ・FAX番号は10桁以上12桁以下でご入力ください。

  • ・メールアドレスを正しく入力してください。

お客様情報の入力

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お名前(名)を入力してください。

フリガナ

フリガナ(セイ)を入力してください。

フリガナ(メイ)を入力してください。

性別

性別を選択して下さい。

生年月日

生年月日を選択してください。

郵便番号

郵便番号を入力してください。

郵便番号は7桁にする必要があります。

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都道府県

住所(都道府県)を選択して下さい。

郡市区町村

住所(郡市区町村)を入力してください。

例) 中央区銀座

番地

住所(番地)を入力してください。

例) 2-3-6

建物名

例) 銀座並木通りビル

自家用車の有無

自家用車保持の有無を選択してください。

電話番号

固定電話は10桁、携帯電話は11桁でご入力ください。

※半角で入力
※携帯電話のみお持ちの方はこちらの欄に携帯電話番号をご入力ください

携帯番号

携帯電話は11桁の数値でご入力ください。

※半角で入力
※固定電話と携帯電話をお持ちの方はご入力ください

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FAX番号

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